文天夫医生的科普号

在中国排名前十肿瘤病种的发病率和死亡率中肝癌发病率排名第四，死亡率排名第二。 原发性肝癌的病因： ①病毒性肝炎：在我国主要是乙型肝炎，也有少数丙型肝炎。②黄曲霉菌毒素：粮食霉变。③水源污染：蓝绿藻污染的水源。④化学致癌物质：腌制食品 。⑤其他因素：吸烟、长期饮酒等。 肝癌高危人群：①慢性乙肝和丙肝患者：我国80%以上的肝细胞肝癌患者都具有乙肝病史，乙型肝炎是最高致癌风险因素。②肝硬化患者：原发性肝癌合并肝硬化者占85%-90%。③饮食中含黄曲霉毒素的人群：如吃霉变的花生。④长期大量酗酒的人群：酒精对肝脏有明显的毒性作用，重度饮酒者中80％以上有一定程度的脂肪肝，其中10％-35％可发展为酒精性肝炎，10％-20％可发展为肝硬化。⑤肥胖及糖尿病患者。 肝癌的筛查（筛查的目的是早期诊断肝癌早期诊断对有效治疗和长期生存至关重要 ）：高危人群一般每隔6个月进行一次检查。AFP和超声检查。同时查HBV-DNA,肝功能，血细胞。高危人群指≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染， 嗜酒、 合并糖尿病以及有肝癌家族史。 如发现AFP升高，或肝占位，宜看肝脏外科医师。 肝癌常见症状：可有可无，有也多不特异。 肝癌的治疗：根据病情及疗效依次选择手术切除、肝移植、局部消融、介入治疗、放射治疗、分子靶向药物治疗等。但多采用多学科联合治疗。多数病人还需要抗病毒治疗。 肝癌的预防①要预防肝炎，主要是乙肝、丙肝的预防；有乙肝、丙肝感染的，应定期复查和看肝病专科医师。②积极治疗脂肪肝、肥胖与糖尿病。③避免食用霉变的食物④要注意饮水卫生⑤避免亚硝胺摄入，适当补充维生素和硒⑥戒酒，养成健康的生活方式⑦定期体检，以 早发现、 早诊断、 早治疗。

丙型病毒性肝炎，简称为丙型肝炎、丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.8亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。丙型肝炎呈全球性流行，可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC）。未来20年内与HCV感染相关的死亡率（肝衰竭及肝细胞癌导致的死亡）将继续增加，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影响下，如饮酒，劳累，长期服用有肝毒性的药物等，可促进病情的发展。丙肝的病理改变与乙肝极为相似，以肝细胞坏死和淋巴细胞浸润为主。慢性肝炎可出现汇管区纤维组织增生，严重者可以形成假小叶即成为肝硬化。HCV传播途径：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露的接触一般不传播HCV。HCV主要通过以下途径传播：①经输血和血制品传播， 由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗-HCV，因此，无法完全筛出HCV阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。②经破损的皮肤和黏膜传播， 这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导致HCV传播占60%～90%。使用非一次性注射器和针头、未经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的重要途径。一些可能导致皮肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与HCV传播有关；共用剃须刀、牙刷、纹身和穿耳环孔等也是 HCV潜在的经血传播方式。③性传播。④母婴传播，抗-HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性为2%，若母亲在分娩时HCVRNA阳性，则传播的危险性可高达4%～7%；合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。⑤其他途径，见于15%～30%的散发性丙型肝炎，其传播途径不明。慢性丙型肝炎临床表现，与慢性乙肝感染很相似，也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCVRNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。感染HCV20～30年有10%～20%患者可发展为肝硬化，1%-5%患者会发生肝细胞癌（HCC）导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率则急剧下降。预后：急性丙型病毒性肝炎干扰素抗病毒效果好，90%患者可获得完全应答而彻底痊愈；慢性丙型病毒性肝炎病情相对较乙型病毒性肝炎为轻，经标准抗病毒方案治疗，有机会清除病毒获得痊愈。部分患者感染20-30年后可出现肝硬化或肝癌。

慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的，乙型肝炎患者和HBV携带者是本病的主要传染源，HBV可通过母婴、血和血液制品、破损的皮肤黏膜 及性接触传播。感染HBV后，由于受病毒因素、宿主因素、环境因素等影响，会出现不同的结局和临床类型，导致其发展为慢性乙型肝炎的常见原因有：家族性传播，婴幼儿期感染病毒，缺乏预防意识，漏诊，免疫功能低下者感染病毒，既往有其他肝病史感染病毒者。本病潜伏期为6周～6个月，一般为3个月。从肝炎病毒入侵到临床出现最初症状以前，这段时期称为潜伏期。潜伏期随病原体的种类、数量、毒力、人体免疫状态而长短不一。其临床表现可轻可重。主要的是，身体乏力，容易疲劳，肝功异常，食欲不振、厌油、上腹部不适、黄疸、皮肤瘙痒、肝区疼痛、脾肿大、重者可面色黝黑晦暗，称肝病面、蜘蛛痣，对称或不对称性的乳腺增生等。肝纤维化与肝硬化 慢性乙肝炎症长期不愈，反复发作，肝内纤维结缔组织增生，而其降解活性相对或绝对不足，大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏（肝再生结节），则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开，慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。慢性乙肝在全身各个系统均可发生并发症，常见的有：肝源性糖尿病、肝硬化、肝癌等、慢性肝炎的日常保健①肝功能（血清转氨酶）正常3个月以上者，可逐渐从事轻工作，然后逐渐增加工作量，直至恢复原工作。②慢性乙肝患者机体免疫功能低下，极易被各种病毒、细菌等致病因子感染，这样会使本来已经静止或趋于痊愈的病情再度活动和恶化。患者在饮食起居、个人卫生等方面都应加倍小心，要适当锻炼，根据天气温度变化随时增减衣服，预防感冒和各种感染。③忌酒，忌盲目进补。④慢性乙肝患者应每6月复查肝功能、HBV-DNA、甲胎蛋白和B超。并看肝病专科医师，必要时需抗病毒治疗。乙型肝炎的预防①控制传染源，对急性乙肝患者应进行隔离治疗。慢性乙肝患者和乙肝携带者不得献血。现症感染者不能从事饮食业、幼托机构等工作。②切断传播途径，养成良好的个人卫生习惯，接触病人后要用肥皂和流动水洗手；严格执行消毒制度；提倡使用一次性注射用具，对血制品应做HBsAg检测，防止医源性传播。③保护易感人群接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的方法。易感者均可接种，接种对象主要是新生儿，同时，与HBV感染者密切接触者、医务工作者、同性恋者等高危人群和从事幼托教育、食品加工、饮食服务等职业的人群均应接种乙肝疫苗，并定期复查抗体。

酒精性肝病，是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。其主要临床特征是恶心、呕吐、黄疸、可有肝脏肿大和压痛。可并发肝功能衰竭和上消化道出血等。 严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝功能衰竭。酒精性肝病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。近年来酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不断上升.影响酒精性肝损伤进展或加重的因素较多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况等。根据流行病学调查资料，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。酒精性肝病临床诊断标准：①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80 g/dt。但应注意性别，遗传易感性等因素的影响。乙醇量(g)换算公式=饮酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。②临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体质量减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状和蜘蛛痣、肝掌等表现。③血清天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、γ一谷氨酰转肽酶(GGT)，总胆红素(TBil)，凝血酶原时间(PT)，平均红细胞容积(MCV)和缺糖转铁蛋白(CDT)等指标升 高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高为酒精性肝病的特点，而CDT测定虽然较特异但临床未常规开展。禁酒后这些指标可明显下降，通 常4周内基本恢复正常(但GGT恢复较慢)，有助于诊断。④肝脏B超或CT检查有典型表现。⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物，中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。

除了可发生于中年、肥胖、抗胰岛素糖尿病、高脂血症和女性外,还可见于其他许多情况( 药物的接触、异常铁沉积、HEF基因的突变、男性和10~ 15岁的儿童) 。最近尚有报道其发生肝硬化的比率达到了16%, 也有报道肝移植后NASH复发的情况。 NASH的常见损伤有: 脂肪沉积、小叶炎症( 典型者伴有多形核白细胞浸润) 、肝细胞气球样变、窦周纤维化,可能还有Mallory小体, 糖生成核(glycogenated nuclei) 也常出现。大家一致认为单有脂肪沉积和轻度小叶慢性炎症不足以确定本病的诊断。目前NASH的诊断主要根据临床和病理特点作出, 而且尚无临床或组织学标志能判定哪种病人会继续进展到肝病末期。 NASH的发生可能是由环境、遗传、饮食和代谢等因素相互作用的结果, 其组织病理学改变可能是由于多种机制所致, 它们包括脂肪酸堆积、线粒体功能障碍、自由基的产生、氧应激、脂质过氧化和内毒素介导的细胞因子释放等。

活体肝脏移植患者及家属最常咨询的问题：排队：国家卫计委要求，活体肝移植患者也需进入卫计委的排队系统，受到卫生部的监管与移植界的查询。排队需患者提供肝功、肾功、凝血功能、血型、输血前全套(乙肝、丙肝、HIV、梅毒等)及身份证复印件等。哪些亲属可捐肝（作为供体）？患者的父母、子女、亲侄男侄女、妻子（或丈夫）(结婚3年以上或有孩子)供体的基本条件：①血型相容，即同血型或供体为O型；②符合上述情况亲属；③成人之间移植者，供体与受体个头大小相近或稍小；④感觉健康，体检也健康。肝脏评估后，理论上可把肝脏分成两部分，一部分留给供体，另一部分可移植给受体；⑤捐肝者家属愿意并可以签字；⑥当地派出所证明（供体与受体的亲属关系、办理警官电话等）、户口本原件、身份证原件及供、受体病情资料等报医院和省卫计委获得审批。

肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。1.根据病因可以分为病毒性、细菌性（如阿米巴）药物性、酒精性、中毒性、自身免疫性、非酒精性脂肪性等。2.根据病程长短可以分为急性肝炎、慢性肝炎等。3.根据有无出现黄疸急性肝炎可分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。4.根据病情轻重程度慢性肝炎可以分为轻度、中度、重度。病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊多型。随意吃药和中草药引起肝炎甚至肝硬化的不少见。

联合肝脏分割与门静脉支结扎的分步肝切除术（ALPPS），主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织，或位置特殊需切除过多正常肝组织，常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两步进行，一步手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉支结扎，1周到2周后待健侧肝脏代偿性长大后行二步手术，切除病侧肝脏。举下例说明。中年男性，伴乙肝病史，其CT示右巨大肝癌超过右半肝，脾轻度长大。右肝巨大肝癌伴轻度肝硬化，因剩余肝脏体积较小（患者66㎏，将剩余408ml肝脏），不宜一次性切除,全科讨论决定做ALPPS。ALPPS第一步手术后1周复查CT，显示左肝明显长大，达655ml,进而完成第二步手术。术后恢复顺利。术后3月复查无肿瘤复发。

在亚洲包括中国，绝大多数肝硬化门脉高压症都由乙型肝炎病毒感染慢性发展而来。如果乙肝病毒感染后病情发展，患者病情可能处于以下7种状态：①乙肝携带 ②乙肝标志物阳性肝功异常（乙型肝炎） ③肝硬化肝功代偿门脉高压症脾大脾亢（轻型）WBC>4.0×108/L Plt>50×109/L ④肝硬化肝功失代偿门脉高压症脾大脾亢（WBC<3.0×109/L Plt<50×109/L(Child A、 B） ⑤肝硬化肝功失代偿门脉高压症脾大脾亢上消化道出血(Child A、 B) ⑥肝硬化肝功失代偿门脉高压症脾大脾亢（Child C） ⑦肝硬化肝功失代偿门脉高压症脾大脾亢上消化道出血（Child C）。在上述任何一种状态下，有少数患者还可以发生肝癌，使病情复杂化。肝硬化、肝硬化复杂的病理生理变化和复杂的肝脏血流动力学（包括门脉系统、肝动脉系统及其调节）变化，使肝硬化门脉高压症病情复杂。肝硬化使得肝功能下降，肝储备功能受损和肝脏体积缩小（有功能肝细胞数减少）。较差的肝功能和肝储备功能及较小的肝体积意味着患者生存期有限。处于上述①②③种状态患者，仅需门诊随访或内科治疗。处于上述⑥⑦种状态患者，如果正规内科治疗后肝功能不能恢复到Child B级 或Child A级，需考虑肝移植治疗。肝脏移植已在我国迅速发展起来，是肝硬变门脉高压症惟一根治手段，在我科已成为治疗终末期肝病的常规手术。肝硬化门脉高压症行肝移植的适应症是：①肝功能失代偿伴顽固性腹水，内科治疗不能控制；②伴肝功能失代偿的食管胃底曲张静脉，破裂出血或反复出血；③反复的肝性脑病，患者生活质量显著下降；④伴肝肾综合征，进行性少尿；⑤进行性肝肺综合征。在出现这些情况后，意味着患者的生存期只有6—12月。处于上述④⑤种状态的患者，传统的脾切除加断流术和/或分流术依然是首选治疗措施之一。手术后的5年生存率可达90%。也是我科的常规手术。经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）也是临床上常用的曲张静脉破裂出血的治疗方式，用于内科治疗无效的急性曲张静脉破裂出血患者，顽固性肝性腹水患者，和等待行肝移植的患者发生出血等。

病例６, 男，73岁。因“右腹痛2月”入院。术前癌胚抗原26.0ng/ml，甲胎蛋白在正常范围内，乙肝标志物阴性。CT示右肝肿瘤和升结肠肿瘤。肠镜及病理显示右结肠癌。 充分的术前评估后进行手术。在半肝血流阻断下用超声刀离断肝组织切除右肝肿瘤后，进行了右侧结肠癌根治术。手术历时6小时，手术顺利，术后恢复顺利。临床诊断为右结肠癌右肝转移。 术后病理诊断为右侧结肠腺癌和原发性右肝肝细胞癌。术后18月复查结果全部正常。